DOCUMENTS

各種書類ダウンロード

必要な書類をPDF形式でダウンロードできます。
印刷してご利用ください。

依頼会員が使うもの

A4・2ページ

入会申込書

会員登録を申し込む際にご利用ください

ダウンロード記入例をダウンロード

A4・2ページ

事前打ち合わせ用紙

援助活動前の確認・打ち合わせに使用します

ダウンロード

A4・4ページ

安全チェックリスト

活動前後の安全確認にご活用ください

ダウンロード

A4・1ページ

委任状

代理人による手続きの際にご利用ください。病児の依頼時に使用します

ダウンロード

A4・1ページ

病児依頼連絡書

病児・病後児の援助依頼時にご利用ください。病児の依頼時に使用します

ダウンロード

A4・1ページ

診療情報書

病児・病後児の援助に必要な診療情報の様式です。病児の依頼時に使用します

ダウンロード

援助会員が使うもの

A4・4ページ

安全チェックリスト

活動前後の安全確認にご活用ください

ダウンロード

A4・2ページ

緊急対応マニュアル

事故や急病の際の対応の流れと、救急車の呼び方をご確認いただけます

ダウンロード

A4・1ページ

ヒヤリ・ハット報告書

援助中にひやっとしたこと・はっとしたことをセンターにお知らせください

ダウンロード

※援助活動報告書（3枚複写）・センター郵送用封筒は、センターよりお届けしますので、お知らせください。
※援助会員用入会申込書は、講習修了時に配布します。

全員が使うもの

A4・1ページ

変更届

登録内容に変更がある場合にご提出ください

ダウンロード

A4・1ページ

退会届

退会を希望される場合にご提出ください

ダウンロード

書類の記入方法でお困りですか？

記入方法や提出先について不明な点がある場合は、提出前にセンターへお問い合わせください。

書類について問い合わせる

PDFファイルの閲覧・印刷には、PDFを表示できるアプリが必要です。